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Avec 30 millions de personnes sans couverture d’assurance santé [1], les Etats-Unis font face aux limites d’un système de privatisation de la majorité des secteurs d’une société. Limites qui se traduisent en faiblesse et se constatent aussi auprès de la population ayant souscrit une assurance santé. Les conditions spécifiques de celle-ci ne prenant pas - ou bien que partiellement - en charge des frais médicaux liés à une pandémie mondiale. Même si la constitution américaine souligne qu’une personne en détresse doit être soignée, l’inexistence d’un système de sécurité sociale nationale rappelle à nouveau les inégalités vécues par les citoyens américains.
En Europe, et notamment en Belgique, les habitants sont encore majoritairement bien couverts par l’Etat. Mais, on observe depuis une trentaine d’années un étiolement des systèmes de santé européens allant vers une contractualisation assurantielle à l’américaine. C’est que, entre une rationalisation budgétaire - pour ne pas dire une politique d’austérité-, et une responsabilisation de l’individu, l’accès aux soins de santé se voit petit à petit financiarisé. Sans passer au crible les multiples causes d’une marchandisation du monde de la santé, nous nous intéresserons principalement à la place de l’individu et aux mesures de l’Etat poussant ce dernier à être autonome et à se responsabiliser, et finalement à prendre en charge personnellement des dépenses sociales voire publiques. A quel point faut-il responsabiliser l’individu dans son accès aux droits fondamentaux et plus particulièrement à celui de la santé ? La société se dirige-t-elle vers une individualisation accrue des biens collectifs de santé ?

Un contrat entre le soignant et le patient

Le personnel médical n’a de cesse de le répéter depuis des années : il est urgent de refinancer le système de soins de santé pour éviter sa complète marchandisation. Ces derniers mois, les médias ont souvent relayé le manque de personnel et de matériel. En effet, les hôpitaux font face à d’importants déficits qui pourraient avoir des répercussions sur les honoraires (frais d’accès à une chambre simple, certains frais de bouche en supplément, certains frais médicaux en supplément etc.). Comme une entreprise, l’hôpital impute ces charges sur la note finale. In fine, ce sont les patients qui souffrent de cette situation. Certains médecins sont d’ailleurs très perplexes quant à l’évolution d’une telle politique de soins de santé et craignent l’institutionnalisation d’une médecine à deux vitesses [2] où les plus vulnérables auraient de moins en moins accès à des soins de santé corrects. Les plus nantis pourraient toujours payer la note sans problème. Et si ces derniers possèdent une bonne assurance, ils peuvent alors bénéficier, sans quasiment aucun souci, de tous les soins. Cette double porte d’entrée aux soins atteint son paroxysme lorsque la séparation est clairement établie entre établissement « privé » et établissement « public » avec son lot de surenchères (suppléments d’honoraires excessifs, suivi en chambre individuel uniquement etc.) [3].
Par ce système, l’Etat se détache complètement de sa responsabilité collective. Parce qu’il ne finance pas assez, ou alors maladroitement, les soins de santé ; de plus en plus, les citoyens doivent faire face eux-mêmes aux frais médicaux. Ou plutôt, c’est aux citoyens de faire leur « marché » dans les soins proposés en fonction de leurs moyens financiers. « C’est qu’il s’agit d’être responsable ! » Mais le médecin passe-t-il un contrat avec le patient ? Il est difficile de concevoir qu’on puisse marchander les relations humaines et précisément celles du « soin apporté à l’autre ». Les décisions politiques des trente dernières années nous mènent pourtant vers ce type de relations. Le contrat social entre l’état et l’individu s’est transformé en un contrat d’assurance entre chaque membre de la société, et dans ce cas-ci, entre le patient et le médecin-expert.

Un Etat absent en la matière [4]

Jean-Louis Genard, philosophe et sociologue, dépeint précisément cette relation entre l’individu et l’Etat au cours des cinquante dernières années dans le cadre des politiques publiques. Ce dernier parle d’une transformation de l’Etat en regard d’une mutation de l’individu. De l’Etat-Providence de la fin du XXè siècle, qui se doit de garantir les droits fondamentaux de toutes et tous, nous sommes passés vers un Etat-Réseau où l’autonomie des droits est centrale.
Dans la première forme d’état, l’individu/citoyen a la possibilité d’accéder à certains biens et services gérés par l’État. Dans ce cadre, l’égalité est déterminante et garantie par la « responsabilisation collective de l’Etat ». À l’inverse de l’État-providence, l’individu est à nouveau le dépositaire de sa responsabilité dans l’État-Réseau. Les institutions et services de l’État social, comme les soins de santé, visant l’égalité sont avant tout des dispositifs avec lesquels l’individu doit « faire son marché ». C’est à l’individu à être autonome, dynamique, responsable et entreprenant dans sa vie. Alors que l’Etat garantissait un accès égalitaire et équitable pour chaque citoyen aux soins de santé, il s’agit maintenant de laisser à l’individu le choix de recevoir des soins selon ses propres besoins. Ce n’est plus l’État qui en est garant.
C’est finalement à l’individu de se prendre en charge de par les savoirs dont il dispose. Il se doit d’être débrouillard, de se prendre en charge et d’assumer sa construction de soi (parce qu’il veut faire ce qu’il s’impose à lui-même sur base de ce qu’il sait et peut). L’individu doit donc s’adapter et être flexible face à l’environnement qui l’entoure. Mais chacun n’a pas les mêmes savoirs. Ce qui peut porter préjudice et être dommageable dans l’accès aux soins de la médecine. Puisque c’est à l’individu de se prémunir et de garantir sa propre santé en fonction de ses (s)avoirs, celui-ci peut ne pas avoir droit à la santé s’il n’est pas considéré comme étant assez autonome et responsable. Finalement, par un certain désengagement de l’Etat de la politique publique de santé, c’est toute une société qui s’en remet à ses individus et au bon vouloir de chacun.

Vers une nécessité de la responsabilisation de l’individu ?

C’est donc à l’individu de prendre ses responsabilités et d’être le plus autonome possible dans notre société moderne. La privatisation et la marchandisation des soins de santé soutiennent cette idée et exacerbent le sentiment de culpabilité que pourrait rencontrer le patient. « Je suis responsable mais n’ayant pas les moyens, je n’ai pu me rendre à l’hôpital. C’est de ma faute ». Voilà à quoi pousse la privatisation des soins de santé. Alors que leur accès est un droit fondamental, leur privatisation à des fins de marchandisation mène à une situation où la responsabilité sociale d’un risque partagé (celui de « perdre santé ») devient celle de la responsabilisation individuelle d’une situation personnelle. Certes, c’est à l’individu de pouvoir se rendre à l’hôpital et de faire part de son besoin. Mais ce n’est pas entièrement de sa faute s’il a attrapé telle ou telle maladie [5].
En supposant même qu’on ne soit pas nostalgique de l’Etat-Providence, comment éviter la catastrophe annoncée ? Comment finalement tendre à une possible égalité d’accès aux soins ? Bien évidemment l’Etat se doit de revoir sa politique budgétaire en la matière. Mais plus globalement, il convient aussi d’avoir le « souci du social » en évitant une trop grande individualisation des droits et une responsabilisation exacerbée de ce qui arrive à l’individu [6].

Une autonomie détournée au détriment des plus vulnérables

L’Etat moderne ne s’est jamais autant appuyé sur l’avis d’expert-médicaux comme nous avons pu le constater durant la pandémie de la Covid-19. Ils ont permis à une part de la population de prendre conscience de la crise structurelle des soins de santé. A l’avenir, les politiques auront beaucoup de mal à la nier. Est-ce que cela veut dire pour autant que nos hôpitaux vont être (re)financés et gérés plus collectivement ? N’allons pas trop vite. Les mesures prises par l’Etat témoignent au contraire de cette responsabilisation individuelle en termes de santé. Notre Première Ministre l’a évoqué à plusieurs reprises lors des conférences de presse : « Nous comptons sur le bon sens de chacun ». Les citoyens ont donc été invité à acheter leur propre masque, à acheter leur gel hydroalcoolique car les experts « Nous » enjoignent d’agir de la sorte. Il semblerait que notre autonomie soit détournée à des fins de solidarité. Mais de quelle solidarité parlons-nous quand l’Etat s’en remet au marché pharmaceutique et de la grande distribution ? Les plus démunis ont-ils et auront-ils accès aux masques et aux soins ? La santé est-elle un produit de consommation à vendre ?
Le recours à la parole médicale experte témoigne également d’un autre abus de l’argument d’autonomie individuelle. Celui du « pan-médicalisme » comme le nomme André Comte-Sponville [7]. Il entend que notre civilisation demande tout à la médecine. Cette pandémie en est, selon lui, le parfait exemple. La santé est la valeur suprême et non plus la liberté et la justice. D’un moyen, elle est devenue une fin. Le philosophe ne remet pas en doute le travail effectué par le corps médical. Il nous met plutôt en garde quant à l’omission des valeurs d’égalité, de liberté et de justice qui doivent guider notre société, et non la santé à tout prix.

Le soin de l’autre

Le souci de l’autre passe par le soin qu’on lui octroie. Lorsque, collectivement, ce souci de l’autre est oublié, les individus culpabilisent et pourraient finir par se victimiser ou devenir victimes. Si la liberté et l’autonomie sont des valeurs centrales de notre société, elles ne peuvent être utilisées à des fins intéressées et commerciales. Et pourtant, nos hôpitaux semblent en proie à une perte d’humanisme du fait d’une survalorisation de la liberté individuelle et de la rationalité scientifique. Il y a là un paradoxe que seules l’écoute et la bienveillance pourraient détricoter.